Enviar resultados a:
Enviar factura a: (solo si fuese diferente)
Nro. de Cliente:
Nombre:
Empresa:
Dirección:
Teléfono:
Fax:
E-mail:
Fecha de envío de la muestra:
Presupuesto N°:
Muestra tomada por
Cliente
Proanalisis
Contacto en Proanalisis:
Protocolo N°
(Para uso laboratorio)
Descripción / Identificación de la muestra
Análisis solicitado
Inst.. especiales
SOLO PARA USO DEL LABORATORIO
Condiciones de Recepción de la muestra
Muestras Recibidas por:
Congelada Refrigerada Ambiente Caliente
Buenas Regular Rota
Fecha:
_____________________
Firma del Cliente y fecha